Le SI de la CNAM : étude de cas

30 novembre 2003

Lorsqu’on évoque les NTIC, on pense d’abord aux ordinateurs, logiciels et réseaux. Mais on peut aussi considérer leur utilisation, notamment le système d’information (SI) des entreprises. Le SI définit le langage de l’entreprise, structure ses processus, détermine son positionnement concurrentiel et son aptitude à s’adapter au changement.

Nous avons pris ici pour exemple le SI de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS, ou CNAM tout court). Il conditionne l’économie de la santé, que l’on considère la qualité ou le coût du service. Les dépenses en jeu (10 % du PIB) lui confèrent une importance macroéconomique et politique. Or il est en mauvais état. Des progrès substantiels seraient possibles, mais le poids de l’histoire rend la conduite du changement délicate.

Repères sur l’économie de la santé

La CNAM a pour fonction première de rembourser à des assurés les frais liés aux soins, et aussi de verser des revenus de substitution[1]. En s’appuyant sur cette fonction, la CNAM peut être le pivot du système d’information de la santé publique.

Quelques données illustrent la place de la CNAM dans l’économie[2] :

Rôle du SI dans l'économie de la santé

Le SI de la CNAM a historiquement d’abord été perçu comme un outil d’automatisation des tâches à des fins de productivité. On s’efforce de l’orienter aujourd’hui vers l’analyse des dépenses de santé afin qu’elles soient soit justifiées, soit maîtrisées.

Le SI de la CNAM a reçu ainsi mission de contribuer à la diversification des services de santé et à l’amélioration de leur efficacité. Les enjeux sont divers : pour les professionnels de santé (PS) il s’agit de la qualité des soins ainsi que de la prise en charge du patient et de son environnement ; pour les assurés, du remboursement rapide et efficace des prestations ; pour les scientifiques, de la qualité des informations et des études etc.

Si l’assurance maladie est légitime dans la fonction de remboursement, certains considèrent que la santé publique relève des prérogatives de l’État, donc du ministère et non de la CNAM. Le conflit avec le pouvoir politique[5]  s’est traduit par la sortie du MEDEF des conseils d’administration.

La politique de santé, quel qu’en soit le responsable, sera alimentée par les données de la CNAM et donc par son SI. Comme tout SI, celui-ci devra remplir trois missions :
- gérer le processus de production des services (traitement des dossiers) ;
- maîtriser la gestion opérationnelle (indicateurs) ;
- éclairer la politique de santé (statistiques).

Questions d’organisation

En 1985, la CNAM avait avec le système « Laser » un des meilleurs SI existants en France. Il a permis des gains de productivité importants. Cependant l’état de l’art des SI a évolué, et le SI de la CNAM a pris du retard. L’amélioration des services et des procédures bute maintenant sur sa rigidité et sa lourdeur : il se trouve ainsi sur le chemin critique de toute évolution de la politique de santé.

L’organisation de la CNAM rend difficile le progrès du SI :
- L’assurance maladie, avec la CNAM, les CRAM, les CPAM etc., comporte des centaines d’organismes dotés chacun de moyens propres : leur coordination ne peut être qu’une animation.
- La coordination des maîtrises d'ouvrage (MOA) est placée dans l’organigramme au niveau n – 2 par rapport au DG alors qu’elle doit préparer des arbitrages entre les niveaux n – 1. Les moyens qui lui sont affectés sont sans proportion avec son programme de travail.
- La DSI de la CNAM emploie 1300 personnes[6] situées dans 40 localisations, la direction du développement est dispersée.

Écart entre la réglementation et la pratique

Les activités de la CNAM sont réglementées par le Code de la Sécurité Sociale, gros volume rouge publié chaque année par Dalloz. L’édition 2000 comportait 2279 pages. L’édition 2003 en comporte 2683 : le code s’est ainsi enrichi de 130 pages par an. Comme le SI est peu modulaire, les évolutions réglementaires sont mises en oeuvre après de lourds travaux d'analyse.

Les opérationnels répugnant à utiliser des méthodes manuelles, la mise en place de certaines innovations est retardée. Nous allons ainsi évoquer le cas du traitement de la feuille de soins, de la carte Vitale, du paiement au forfait, des réseaux de soins, de la médecine préventive, de la couverture maladie universelle.

La feuille de soins

La feuille de soins est la pièce justificative qui déclenche le remboursement. Elle peut par ailleurs fournir des informations sur la pratique des PS. Ce deuxième rôle s’est progressivement enrichi. Dans un premier temps, seule la couleur des vignettes était utilisée pour déterminer le taux de remboursement d’un médicament. Le codage des médicaments et des actes de biologie a été introduit en 2001. En 2004, les soins cliniques seront codés (CCAM[7]) : cela permettra de préciser les tarifs et de déclencher des paiements vers les PS qui ont participé à l’acte (chirurgien, anesthésiste etc.)[8]

Si la gestion de la feuille de soins a été automatisée, son contrôle n’a pas encore été dématérialisé. Améliorer la gestion des fichiers pourrait apporter un gain de qualité. Contrôler par sondage et analyse des comportements éviterait par ailleurs de gérer un stock volumineux[9] : mais les règles de la comptabilité publique imposent de pouvoir contrôler la pièce originale.

A terme, il est envisagé de coder la pathologie, ce qui permettra des études épidémiologiques et l’analyse du comportement des prescripteurs. Cela pose cependant de délicates questions de secret médical et d’interprétation des diagnostics. 

Pour tirer parti des informations que fournit la feuille de soins, il faudra définir une nouvelle exploitation des fichiers. Elle permettra d’améliorer les soins comme les remboursements :
- Si le gaspillage dans les bilans pré-opératoires était supprimé, il serait possible de rembourser intégralement les soins dentaires et les lunettes.
- Il existe en dermatologie une pommade qui, si elle est utilisée durant une grossesse, provoque dans 50 % des cas une malformation du fœtus. La prescription de cette pommade à une femme doit être accompagnée d’un test de grossesse. Or cette règle n’est pas systématiquement appliquée par les médecins : l’analyse des prescriptions permettrait de régler ce type de problème.
- La CNAM publie chaque année un recueil intitulé « Faits marquants » où elle signale des comportements dangereux ou générateurs de gaspillages[10]. A partir de telles analyses elle pourra engager des actions pour modifier les pratiques, actions qui seront reprises dans les conventions avec les professions de santé.

La carte Vitale

Le système Sesam Vitale est la pièce maîtresse des NTIC dans le secteur santé. La carte Vitale est un facteur majeur de simplification administrative ; le poste de travail et la CPS[11] sont destinés à équiper 300 000 PS, à les mettre en réseau et à leur apporter des services.

Ce système a déjà permis des progrès : le délai de remboursement (une semaine) est dix fois plus court qu’avec la feuille de soins, d’autant plus que certains patients gardent celle-ci quelque temps avant de l’envoyer. Par ailleurs la fiabilité est plus grande parce qu’il n’y a plus de ressaisies manuelles.

On peut envisager d’offrir sur cette plate-forme une grande diversité de services  aux PS comme aux assurés[12] : demandes préalables ; dossier médical ; aide à la prescription et prescription électronique ; données d’urgence ; gestion des droits, règles et tarifs ; mise à disposition d’informations pour les partenaires etc.

La question du poste de travail du PS n’est cependant pas traitée, ce qui déclenche un conflit qui se focalise autour de la version 1.40 de ce poste de travail[12]. Si la CNAM ne parvient pas à se mettre d’accord avec les PS, l’ensemble du système sera compromis[13].

Il faut par ailleurs prévoir une gestion du parc des lecteurs de cartes et du parc des cartes Vitale et des CPS sur lesquelles on aurait dû mentionner une date limite d’utilisation (la durée de vie d’une carte est de quelques années).

Les décisions concernant le système Sesam Vitale sont contrôlées par une structure complexe comportant un GIE Sesam Vitale, un GIP CPS[14], des conseils de surveillance, comités directeurs, commissions de suivi comportant chacun des représentants des divers organismes d’assurance, de l’État, des PS etc. 

Le paiement au forfait

Le paiement à l’acte est inflationniste : la rémunération du médecin étant fonction du nombre d’actes, il est incité à multiplier les consultations courtes et l’arbitrage prix-volume se fait au détriment de la sécurité sociale. Il arrive ainsi que le médecin qui visite une maison de retraite fasse une feuille de soins et un déplacement par patient. Il serait préférable de convenir d’un forfait.

La CNAM a, dans le cadre des négociations conventionnelles, introduit la possibilité d’une rémunération forfaitaire des médecins. Il faut pour cela introduire d'importantes modifications dans le SI.

Les réseaux de soins

Certains patients comme les dialysés, insuffisants respiratoires, cancéreux, personnes atteintes du Sida etc. ont besoin de recevoir des soins relevant de spécialités diverses. Le but du réseau de soins est de réunir autour du patient les compétences nécessaires, selon une formule analogue à l’hospitalisation à domicile. Il permet d’améliorer la qualité des soins tout en faisant des économies. La coordination des soins limite le nombre des actes et permet de rembourser des prestations qui autrement ne pourraient pas l’être.

L’assurance maladie paie un forfait au réseau qui distribue ensuite la rémunération aux intervenants. Mais le référentiel du SI ne distingue pas structures et personnes physiques (par exemple le médecin et son cabinet[15]). La gestion des réseaux de soins est donc parallèle au SI. Il est très difficile dans ces conditions de suivre les réseaux de soins et d’évaluer leur apport en termes de qualité de service et d’économie.

La médecine préventive

La médecine préventive suppose un SI de qualité. Pour les soins bucco-dentaires, par exemple, les soins réparateurs sont moins coûteux que des prothèses. Il serait donc efficace de rembourser les soins dentaires à un niveau élevé, à condition que les patients se soient soumis à un dépistage bucco-dentaire. Cette disposition existe pour les jeunes mais elle est difficile à gérer aujourd’hui parce qu’elle se traite sur dossier papier.

La Couverture Maladie Universelle[16]

Jusqu’en 1999, toute période de travail ouvrait un droit à la couverture par l’assurance maladie. La CMU a introduit une condition de ressources : c’était une première dans l’histoire de la sécurité sociale et un bouleversement dans la définition des droits. Elle répond à une intention généreuse, mais la décision politique a été prise sans que les conditions pratiques de son application ne soient réunies : le SI n'a pas été prévu prendre en compte des éléments de type « condition de ressources ». Les opérationnels doivent là encore agir en parallèle du SI.

L’assurance maladie, auparavant liée à une activité professionnelle, s’étend avec la CMU à tout résident légal en France : « toute personne qui déclare auprès d’une caisse primaire ne pas bénéficier de prestations en nature d’assurance maladie et maternité est affectée sans délai, sur justification de son identité et de sa résidence stable et régulière, et bénéficie immédiatement du régime général » (article L 380). Si le revenu de la personne est inférieur au plafond, la cotisation est prise en charge par l’Etat. Si le revenu est supérieur au plafond, la cotisation porte sur le revenu.

Alors que cette mesure vise en priorité les exclus, les formulaires sont compliqués : il a fallu former des agents d’accueil pour aider à les remplir. De nombreux justificatifs sont demandés mais à défaut une déclaration sur l’honneur suffit : l’inscription à la CMU étant déclarative, la loi a créé une possibilité de fraude.

Elle suscite également l’inflation : un détenteur de la CMU, n’ayant pas à supporter d’avance de frais, consomme en moyenne 50 % de plus qu’un assuré normal. Cette proportion semble durable et va au delà d’un effet de rattrapage.

Enfin, comme la couverture complémentaire offerte par la CMU est plus complète que celle du Smicard[17], la CMU renforce la trappe à l’emploi : un détenteur de la CMU est incité à se contenter d’un travail au noir pour pouvoir la conserver.

Le plan d’urbanisation

Le plan d’urbanisation finalisé en septembre 2003 a fourni une vue plus précise des enjeux du SI, des travaux à réaliser et de leur coût. Il a défini une cible et un plan d’action. La priorité est donnée aux référentiels (assurés, employeurs, organismes complémentaires) ainsi qu’aux fonctions génériques (habilitation, pilotage, administration des données) ; un projet ordonnancement / contrôle a été lancé par les MOA métier.

Après concertation avec les directions, un plan de transition devrait être disponible en septembre 2003 ; il sera négocié avec le ministère pour aboutir à la convention

Les objectifs de la convention d’objectifs et de gestion 2004-2007 négociée avec le ministère sont, une fois encore, ambitieux pour le SI :
- développer la régulation médicalisée des dépenses,
- responsabiliser les assurés sociaux comme les PS,
- développer les services aux PS,
- mettre en place les outils permettant un partage des responsabilités,
- réorganiser la gestion du risque.

Le passage à la cible devrait en principe s’étaler sur 2004-2013.

Les risques

Cette opération est nécessaire car le système actuel est peu évolutif. Certes la CNAM assure les remboursements, mais son SI est de moins en moins capable de prendre en compte les évolutions réglementaires (CMU, suivi des contrats avec les médecins référents etc.)

Vers un système d’information de la Santé

Au delà de la CNAM il faut considérer l’ensemble du secteur de la santé avec les questions que posent le dossier médical, les plates-formes techniques ville-hôpital, la carte Vitale, la CPS et surtout le poste de travail du PS, point de convergence des systèmes de l’assurance maladie, de l’hôpital etc.

L’interopérabilité des SI de la Santé est nécessaire pour les progrès de la santé en France. Depuis les années 90 l’informatique de communication permet d’envisager des SI alimentés en direct par les fournisseurs ainsi que le partage d’information[18]. Cependant on ne peut faire interopérer que des SI de bonne qualité, notamment au plan des référentiels et des fonctions génériques. Or l’informatisation date de plusieurs dizaines d’années pour certains acteurs[19] et l’absence d’un référentiel commun interdit la mise en place de services souhaités par la communauté médicale. Le SI interprofessionnel[20] est en retard.

Toutefois le respect de certaines normes (protocole IP etc.) s’est imposé sous la pression du marché ; la politique de sécurité ou les outils hospitaliers ont étés mutualisés dans des structures ad hoc (GIP CPS ou GMSIH[21]). L’AMO, puis l’AMC ont formé le GIE Sesam Vitale. A l’hôpital, après une période d’informatique de gestion, la mise en place de SI médicaux[22] a été assumée par le GMSIH qui dispose de moyens importants. En parallèle, l’organisation des soins a évolué dans les années 90 vers le réseau de prise en charge médicale, le partage de l’information médicale entre soignants, voire avec les patients[23], mais sans que les moyens de cette communication ne soient mis en place ni même définis.

En exercice libéral, la multiplicité des fournisseurs, leur fréquent amateurisme, le refus des autorités d’intervenir sur le marché « libre » des logiciels, font que 98% des données médicales nominatives appartiennent à des éditeurs fragiles à moins qu’ils ne soient contrôlés par l’industrie pharmaceutique[24]. Au plan scientifique, le désordre des SI rend difficile la recherche épidémiologique et impose pour chaque étude des travaux spécifiques coûteux[25].

Chaque métier (régime obligatoire, régime complémentaire, PS, scientifiques etc.) est théoriquement autonome. Cependant, fort de ses moyens et de son succès, le SI Sesam Vitale concentre les pouvoirs et s’efforce de se positionner comme fournisseur de la communauté scientifique à travers le SNIRAM[26], ce qui lui permet de justifier son enrichissement en données médicales. Mais son métier de base (remboursement des prestations, voire gestion du risque) ne lui confère pas la légitimité en ce qui concerne les données médicales, la communication inter-professionnelle ou scientifique.

Les PS, sources et émetteurs de la majorité des informations à destination des divers métiers, ne disposent d’aucun moyen pour jouer leur rôle dans l’organisation actuelle[27] : ils n’ont pas même le pouvoir de définir leur propre poste de travail. L’Etat, malgré quelques efforts, n’a pas pris la responsabilité du déploiement ou du rééquilibrage des SI de Santé[28]. Cependant l’efficacité de la politique de santé de la France en dépend.

La CNAM à elle seule ne peut ni embrasser ni arbitrer l’ensemble de ces questions. Il serait opportun de créer un lieu d’arbitrage, de normalisation et d’échange qui aurait, dans le domaine de la santé, un rôle analogue à celui du CSA dans l’audiovisuel. Il animerait la concertation interministérielle en vue d’une interopérabilité entre le domaine de la santé et d’autres domaines (carte de vie quotidienne du citoyen, carte du ministère de l’intérieur etc.)